颈动脉狭窄介入治疗的现状陶钧 刘永晟 王峰通信作者:王峰摘要本文通过分析多个大规模多中心的随机对照研究实验,对比颈动脉狭窄的患者行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术之间疗效、术后出现相关并发症的发生率的差异。结合颈动脉支架成形术对认知功能的改善,我们可以预见颈动脉支架置入术将会成为日后治疗颈动脉狭窄的主要方法。ABSTRACTBased on the analysis of multiple large multicenter randomized controlled studies, we compare curative effect and differences in the incidence of associated complications between carotid stenosis patients who operated by carotid endarterectomy or carotid angioplasty stent. Combining carotid angioplasty stent for the improvement of cognitive function, we can foresee the carotid angioplasty stent will become the main method of treatment of carotid stenosis in the future.脑卒中是仅次于缺血性心脏病及癌症的导致死亡的第三大原因,同时也是导致永久性残疾的第一大原因。由颈内动脉重度狭窄导致的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者占总体脑卒中患者的10%~20%。北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)研究已经证实:对于症状性颈动脉狭窄患者,颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)疗效优于药物保守治疗[1]。手术的高危人群不能从CEA中获得较大益处,其手术风险较大,单纯药物保守治疗组发生脑卒中率较高。这部分患者可以行颈动脉支架成形术(carotid angioplasty stent,CAS)。经皮颈动脉成形术于20世纪80年代已经开展,由于担心血栓栓塞事件,这种治疗方法的应用受到限制。随着脑保护装置(emboli protection device,EPD)的出现,世界范围内进行颈动脉成形手术的患者例数迅速增加。笔者对颈动脉支架成形术方面的相关研究进行综述。与CEA比较,CAS无需切开颈部、无脑神经损伤及局部血肿等并发症、不需要全身麻醉、适应证相对较宽。CAS操作也存在一定风险,其治疗历史尚短,缺乏大规模多中心的随机对照研究,近年来陆续公布的一系列有关颈动脉狭窄CEA及CAS疗效的临床研究,为颈动脉狭窄的治疗提供了有益的信息。大规模多中心的随机对照研究一、颈动脉和椎动脉经皮腔内血管成形术研究颈动脉和椎动脉经皮腔内血管成形术研究(the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study,CAVATAS) 是一项前瞻性多中心的随机临床试验。504位患者,随机分配到CEA组(253例)及血管内介入治疗组(251例)。后者26%的患者放置了支架,其余74%患者只进行了球囊扩张成形术。术后30 d ,血管内介入治疗组(10%)及CEA组(9.9%)的严重并发症率差异无统计学意义。1年随访发现,血管内介入治疗组血管再狭窄率要明显高于CEA组(分别为14%、4%,P<0.001)。然而,3年随访发现,血管内介入治疗组及CEA组同侧血管卒中或死亡发生率差异无统计学意义(分别为14.3%、14.2%,P=0.9)。但CEA组颅神经病变发生率为8.7%,而血管内介入治疗组没有此类并发症发生。腹股沟区及颈部血肿发生率,血管内介入治疗组较CEA组少见。该研究提示,颈动脉狭窄的血管内介入治疗对脑卒中的预防作用(3年内)与CEA组相似,并有某些独特的优势[2]。该项研究支持在经验丰富的医疗中心对于特定患者进行血管内介入治疗。二、高危患者保护性支架行血管成形术与动脉内膜剥脱术研究高危患者保护性支架行血管成形术与动脉内膜剥脱术研究(the stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy study,SAPPHIRE),该实验为一项前瞻性多中心随机研究,时间为1999—2002年。310例患者随机分至CEA组 (151例)及血管内介入治疗组(CAS组,159例)。患者入选标准为:症状性狭窄>50%,非症状性狭窄>80%,通过超声或血管造影测量狭窄率。高危因素定义如下:严重的心脏疾病,严重的肺部疾病,对侧颈动脉闭塞,对侧喉神经麻痹,既往颈部大手术史、放疗史,CEA后再狭窄,高龄>80岁。该项研究排除了患某些疾病的患者,包括:48 h 内卒中者,血管腔内存在血栓患者,目标血管完全闭塞,血管情况不适宜应用导管者,颅内动脉瘤直径>9 mm者,需要放置多于2枚支架者,出血病史,预期生命<1年者,颈总动脉开口或头臂干动脉开口病变者。结果显示,CAS组术后30 d 总体脑卒中、心肌梗塞及死亡率明显低于CEA组(CAS vs CEA= 4.8%vs9.8%,P=0.09)。术后1年CAS组进行再次血管成形术的患者要少于CEA组(分别为0.6%、 4.3%,P=0.04),卒中发生率CAS组与CEA组差异无统计学意义(分别为6.2%、7.9%,P=0.60),CAS组死亡率较CEA组略低(分别为7.4%、13.5%,P=0.08)。3年随访,CAS组及CEA组死亡率、脑卒中发生率及心肌梗塞率均相似(分别为18.6%vs21%、9.0%vs9.0%、5.4%vs8.4%,P分别为0.68、0.99、0.39),差异无统计学意义,提示CAS的疗效不逊于CEA。两组出血并发症发生率相近,而在颅神经麻痹发生率CEA组要高于CAS组(分别为0、4.9%,P=0.004),具有显著地统计学意义。该研究提示,对同时存在严重颈动脉狭窄及其他疾病的患者,应用脑保护装置的颈动脉支架成形手术的疗效不亚于CEA。但对于高危的特殊患者似乎更适于选择带滤网保护装置的CAS治疗[3]。三、颈动脉内膜剥脱术与支架保护下的经皮血管成形术的比较颈动脉内膜剥脱术与支架保护下的经皮血管成形术的比较(the stent-protected percutaneous angioplasty of the carotid vs endarterectomy,SPACE)实验为一项前瞻性、随机对照、多中心的临床研究,1183例患者随机分配到CAS组(567例)及CEA组(565例)。入选标准为:严重的颈动脉狭窄[超声显像>70%,NASCET标准>50%,欧洲颈动脉外科实验(European carotid surgery trial,ECST)标准>70%],同时于随机分配前180 d 内发生过黑矇、短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性神经功能缺失,或其他小卒中[改良的Rankin量表(mRS)评分≦3]。但是,该研究没能证实CAS优于CEA[4]。四、有症状重度颈动脉狭窄患者的动脉内膜剥脱术与血管成形术的比较有症状重度颈动脉狭窄患者动脉内膜剥脱术与血管成形术的比较(endarterectomy versus angioplasty in patients with severe symptomatic stenosis,EVA-3S)试验为一项前瞻性、随机研究,527例患者随机分配到CAS组(265例)及CEA组(262例)。入选标准为:18岁以上,近期(3个月)发生TIA或非致残性卒中,病变颈动脉狭窄率60%~99%。结果显示,术后30 d 总的卒中及死亡率CAS组明显高于CEA组(分别为9.6%、3.9%,P=0.01)。而CEA组术后颅神经麻痹较CAS组更常见(分别为7.7%、1.1%,P<0.001),随后出于安全性及实用性方面的考虑,该试验提前中止。该试验存在一些不足之处,如没有应用脑保护装置,CAS医师技术不够成熟等[5]。五、颈动脉内膜切除术与血管支架对比实验2010年公布的颈动脉内膜切除术与血管支架对比实验(carotid revascularization endarterectomy versus stent trial,CREST)是美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)和美国国家神经疾病与中风研究所(NINDS)资助的、关于CAS和CEA疗效对比的、前瞻性、多中心、随机对照研究。2000—2008年,共纳入2502例患者,平均随访2.5年。选择自膨胀镍钛Acculink支架和Accunet远端保护装置行CAS。CEA和CAS组患者主要终点事件(卒中、心梗、围手术期死亡和同侧卒中)发生率相似(分别为7.2%、6.8%,P=0.51),而CAS组患者围手术期卒中发生率明显高于CEA组(分别为4.1%、2.3%,P=0.01)。CEA的劣势主要体现在围手术期颅神经麻痹,发生率明显高于CAS组(分别为4.8%、0.3%,P<0.0001)。CEA组心肌梗死风险为2.3%,CAS组心肌梗死风险为1.1%,差异也有统计学意义。患者的年龄与预后两组结果不同,年龄<69岁者,CAS预后略优于CEA;而年龄>70岁者则相反。该结果提示,年轻患者从CAS中获益较多,年长患者从CEA中获益较多。CAS组4年卒中或死亡率为6.4%,CEA组为4.7%,P=0.03;有症状的患者中,CAS组和CEA组的4年卒中或死亡率分别为8.0%和6.4%(风险比Hazard Ratio,HR=1.37,P=0.14),无症状患者则分别为4.5%和2.7%(HR=1.86,P=0.07)。CAS组和CEA组围手术期的终点成分结果比较,死亡分别为0.7%、0.3%(P=0.18),卒中分别为4.1%、2.3%(P=0.01),心肌梗死分别为1.1%、2.3%(P=0.03)。围手术期后,CAS或CEA组同侧卒中发生率均较低(分别为2.0%、2.4%,P=0.85)。术后1周及1个月CAS组患者健康相关生活质量优于CEA组。与CEA治疗相比,CAS治疗的患者较少出现驾驶困难、进食或吞咽困难、颈部疼痛、头痛等症状,而容易出现行走困难、腿部疼痛等症状;术后1年患者健康相关生活质量差异有统计学意义[6-8]。CAS对认知功能的影响认知功能由认知域构成,包括定向、记忆、计算、理解、判断、执行等多种因素,如若多个认知域发生障碍,可称之为认知障碍。认知功能障碍在老年人中非常常见,使得老年患者的生活质量严重下降,可分为轻度、中度及重度,认知功能障碍的终末阶段就是痴呆。由脑血管危险因素(高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等)、明显(脑动脉梗塞和脑出血)和不明显的脑血管病(脑白质疏松和慢性脑缺血等)引起的从轻度认知障碍到痴呆的综合征称为“血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)”,颈内动脉狭窄与认知功能相关,是血管性认知障碍独立的危险因素。VCI也是认知功能障碍中的一种。颈动脉狭窄、尤其是重度狭窄(>70%以上),与认知障碍有关[9],但其机制却不明确,可能与慢性脑低灌注、卒中、脑白质病变及潜在的血管病危险因素等有关[10-11]。Rao等[12]研究发现有症状的颈动脉狭窄(carotid stenosis)患者(狭窄程度>75%)的认知功能与对照组比较要减低,但因受限于入选人数及缺乏颅脑影像学检查,该研究并未得出一个最终结论。颈动脉狭窄会引起脑血管灌注量降低,会引起认知功能障碍,当解除狭窄恢复脑灌注后,对认知功能的恢复也是很有益处的。以颈动脉支架置入术或颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄,全脑血流动力学变化经历“由一个平衡打破到另一个平衡重新建立”的复杂过程。狭窄的解除会导致脑血流灌注明显改善。Moftakhar等[13]报告了20例颈动脉或椎基底动脉狭窄患者,在CAS术前及术后均行CT或MR血管造影来观察血流灌注情况。在CAS术后脑血流灌注量增加的13例患者中,其中的11例认知功能评分提高明显。脑灌注量的增加是认知功能的改善的一个重要标志。Turk等[14]研究了17例单侧颈动脉狭窄的患者,在CAS术前、术后均行简易智能状态量表检查、扩展的精神状态检查,以及主观的认知状态检查、精神运动速度检查,其中扩展的精神状态检查及主观的认知状态检查结果表明术后较术前显著提高,而简易智能状态量表检查及精神运动速度检查对比后未见明显变化。CAS术后的药物治疗颈动脉狭窄只是动脉粥样硬化的一个表现,很多有颈动脉狭窄的患者同时还患有心脏及外周血管疾病。他汀类药物可以降低血脂、抑制血小板聚集及血栓形成、抑制炎症反应并稳定斑块。通过降低胆固醇水平的卒中预防 (the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels,SPARCL) 试验研究显示,对于近期脑卒中发作并且无已知的心血管疾病的患者,阿托伐他汀可以有效降低脑卒中及心血管意外的发生率[15]。已经证实他汀类药物对经过介入治疗的患者有多种治疗益处[16]。常规应用他汀类药物可以降低患者颈动脉内膜及中膜厚度及卒中发病率[17]。另外,他汀类药物治疗可以降低CAS患者围手术期及长期的发病率及死亡率,因此本类药品应当作为颈动脉狭窄患者长期药物治疗的重要组成部分[17]。除了应用他汀类药物之外,所有CAS在术后均应接受抗血小板治疗[18]。结 论近年来,CAS作为治疗颈动脉狭窄的有效方法受到广泛关注,可以降低卒中率,缓解患者的认知功能。CEA最早于20世纪50年代应用于临床来解决颈动脉狭窄问题,相比较而言,CAS开展的时间还不到20年。颈动脉支架置入术已经成为与CEA相当的治疗颈动脉狭窄的方法。但是其在短时间内已经取得与CEA相当的疗效,可以预见随着器械的发展、技术水平的提高、研究的深入,颈动脉支架置入术将会成为治疗颈动脉狭窄的主要方法。接受介入治疗的患者应当接受长期合理的二级预防治疗,包括他汀类药物及抗血小板药物的应用。参考文献[1] Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. 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脑卒中是中国居民死亡和致残的第一位原因,脑卒中筛查与防治工作是我国一项重大的国民健康干预工程。随着我国社会老龄化的加剧,脑卒中的发病率不断增高,如能及早发现,及早干预,达到一、二级预防,将会带来巨大的经济利益和社会效益。365医学网 转载请注明 层层分析缺血性脑卒中危险因素,颈动脉粥样硬化是主要危险因素之一。颈动脉内膜受物理(高血压、血管痉挛)或化学(吸烟、高血脂、糖尿病)等因素的损伤,引起脂质在损伤局部血管壁浸润沉积,并激活血液中的单核细胞、动脉中膜的平滑肌细胞,吞噬脂类物质,进而局灶性增厚,其上覆盖平滑肌细胞及其分泌的一些基质组成纤维帽,形成斑块,从而导致动脉管腔不同程度的狭窄,甚至闭塞,这些均与缺血性脑卒中密切相关。365医学网 转 对于动脉硬化斑块所致颈动脉狭窄,临床上倡导早期诊断、早期治疗。超声相对于其他影像学检查具有动态、无创、经济、便捷、重复性好的优点,能够对颈动脉粥样硬化疾病及早发现,在早期诊断中发挥了重要作用。对于超声检查发现有血管壁内膜增厚、存在斑块及管腔狭窄率在50%以下者,一般建议药物治疗,作用是预防和控制血管壁内膜进一步增厚,固定斑块或使斑块缩小甚至消失;对于管腔狭窄率50%以上者,且经常出现短暂性脑缺血发作(TIA),或管腔狭窄率70%以上者应行颈动脉外科手术,以获得早期治疗的良好效果。365医学网 转载请注明 目前,在颈动脉外科手术中有多种手术方式可供选择,包括颈动脉内膜切除术(CEA)、颈动脉支架置入术(CAS)、经皮腔内血管成形术(PTA)等。在围手术期中规范化应用超声技术,能够协助血管外科医师顺利完成术前评估、术中监测、术后随访等相关工作。随着超声新技术的日新月异,超声设备也从单一灰阶成像转变为丰富的多元成像模式,包括①二维超声(2DUS):观察血管解剖结构;②彩色多普勒血流显像(CDFI):了解管腔内血流情况;③脉冲多普勒(PW):研究流场特性,检测血流动力学参数;④超声造影(CEUS):研究微循环灌注特征;⑤三维超声(3DUS):观察空间立体结构;⑥弹性超声(EI):评价质地软硬程度。利用这些先进的检查手段,能够帮助临床医师丰富颈动脉外科疾病的超声诊断信息,提高诊断信度。365医学网 转载请注明一、超声在颈动脉外科术前评估中的应用1.术前筛选: 超声对术前患者的筛选具有重要作用,是检查颅外段颈动脉最敏感的方法。常规超声检查不仅可以清楚地显示内中膜厚度(IMT),血管狭窄的部位、范围, 斑块的性质,还可以较准确地判断狭窄程度及与其邻近结构的关系。研究表明,颈动脉狭窄手术指征不仅与动脉粥样硬化斑块所致的动脉狭窄程度有关,还与动脉粥样硬化斑块的病理密切相关,与稳定斑块相比,不稳定斑块(纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血)更易产生症状;皮质或皮质下脑梗死与不稳定性斑块形成的微栓子有关,表面伴有溃疡的斑块容易伴发血栓附着,造成斑块短期内迅速增大,管腔狭窄,脑供血不足加重。因此,超声检查斑块的大小和回声性质显得尤为重要。2. 手术方式及时机选择:365医学网 转载请注明 颈动脉狭窄的性质、程度决定手术时机。一般而言,低回声和混合回声性质的斑块脱落或发展,易导致脑梗死,应及时进行手术处理;较小、较软的低回声粥样斑块与管壁附着力差,容易脱落发生栓塞,应及时进行手术干预。365医学网 转载请注明 斑块性质也决定适当的手术方式。根据临床经验,带有溃疡、出血或钙化的斑块,不适宜行PTA和CAS;而向心性软斑块行PTA并发症少;有溃疡、出血、钙化的硬斑块适于行CEA。365医学网 转载请注明3、具体评估指标及临床意义:365医学网 转载请注明 ①IMT增厚:是动脉粥样硬化斑块最初的表现,随年龄增加而增厚,也是早期斑块形成的趋势。研究表明,IMT可以作为临床评价心血管疾病风险的指标,但存在地域和种族的差异,正常IMT≥1.0mm作为异常标准。测量时应注意:(1)测量部位:分别测量颈总动脉、颈内动脉及颈动脉膨隆部,尽量测量后壁的IMT(2)应测量非颈动脉斑块的血管壁。365医学网 转载请注明 ②斑块形成:一般将IMT厚度大或等于1.5mm并向管腔内突起定义为斑块,也有学者认为突起处厚度超过周边正常IMT的2倍以上,亦可认为斑块形成,即使厚度不超过1.5mm。365医学网 转载请注明 斑块按回声特点分为扁平斑、软斑、硬斑和复合斑 (包括钙化、溃疡、斑块出血、血栓形成等) ;按均匀性与否分为均质斑块、不均质斑块;按形状规则与否分为规则型斑块(环形增厚,内膜连续光滑)、不规则型斑块(偏心性增厚,内膜不连续,表面凹凸不平,包括溃疡斑块);按斑块是否稳定区分稳定型、不稳定型。但是每一种分类标准不是孤立的,对于同一个斑块可有多个分类名称,例如颈动脉内壁可见回声不均匀、形态不规则的不稳定软斑。365医学网 转载请注明 二维灰阶超声可测量斑块的长度及厚度,轨迹法短轴切面测量斑块处管腔截面积(计算面积狭窄百分比);彩色多普勒血流显像(CDFI)显示斑块区为血流信号充盈缺损。365医学网 转载请注明 ③粥样斑块的稳定性:斑块内新生血管是斑块不稳定的因素之一。这些新生血管能加重斑块内的炎症反应,并且这些血管缺乏血管壁外膜,容易在外力的作用下破裂出血,引起斑块体积急剧增加,最后导致斑块的破裂。现有研究证实,超声造影(CEUS)除了能更好的显示血管腔内血流还能显示斑块内的新生血管。CEUS表现为:新生血管表现为点状或细条状增强信号,新生血管从外膜及管腔内向斑块内生长,其中大部分来自外膜,斑块肩部新生血管多于体部。软斑内几乎均可见新生血管,而强回声硬斑内新生血管较少。有文献报道,脑梗死患者颈动脉软斑内的新生血管明显多于非脑梗死者,通过CEUS可显著提高对不稳定斑块内的新生血管检出率。365医学网 转载请注明 ④斑块体积或狭窄管腔容积:管腔内斑块可单个或多个,二维超声仅能测量其面积,但管腔内斑块是三维结构,其发展是非对称性,使用二维超声所得面积会低估或高估斑块实际大小。利用现有的三维超声(3DUS)重建技术,可计算管腔狭窄容积及斑块体积,从而更客观真实描述斑块的大小及管腔狭窄程度。365医学网 转载请注明 另外,普通的CEUS虽然能显示斑块内的新生血管,但每次造影只能了解斑块一个切面上的新生血管,不能了解整个斑块内的新生血管分布情况。如果通过运用CEUS联合3DUS技术,则能较客观显示斑块内新生血管的整体分布情况。365医学网 转载请注明 ⑤管腔狭窄程度:是决定手术与否及具体手术方式的重要指标。365医学网 转载请注明 (1) 灰阶超声上狭窄程度,通过计算内径狭窄%及面积狭窄%来进行分级:365医学网 转载请注明 正常;< 50%;50-69%;≥70%但未接近闭塞;接近闭塞;闭塞。365医学网 转载请注明 (2)CDFI上狭窄程度,通过显示狭窄部位有无湍流来进行分级:365医学网 转载请注明 轻度狭窄<50%,cdfi显示与正常管腔内血流相似;狭窄程度>50%时,狭窄处可见湍流的花色血流信号。365 (3)PW上狭窄程度,通过定量测定血流动力学参数来分级:365医学网 转载请注明 a) Ⅰ级 正常 PVS<125cm/s,没有斑块及IMT增厚,ICA/CCA收缩期峰值流速<2.0365医学网 转载请注明 b) Ⅱ级<50%pvs>125cm/s,可见斑块或IMT增厚,ICA/CCA收缩期峰值流速<2.0,收缩期频带正常或增宽365医学网 转载请注明 c) Ⅲ级 50-69% PVS在125-230cm/s,有明显斑块,ICA/CCA收缩期峰值流速在2.0-4.0,舒张末流速在40-100cm/s365医学网 转载请注明 d) Ⅳ级 ≥70%但未接近闭塞 PVS≥230cm/s,可见明显斑块,并伴有管腔狭窄,PVS越高狭窄越严重, ICA/CCA收缩期峰值流速>4.0,舒张末流速>100cm/s。狭窄前血流PVS减低,而狭窄后血流为湍流,PVS也会明显升高365医学网 转载请注明 e) Ⅴ级 接近闭塞 血流动力学参数不使用于诊断,接近闭塞处流速可能无法检测到,诊断主要依靠彩色多普勒,接近闭塞时处可见一股纤细血流通过接近闭塞的管腔365医学网 转载请注明 f) Ⅵ级 完全闭塞 灰阶超声探查不到管腔,彩色多普勒未探及明显血流信号365医学网 转载请注明 由于Ⅴ级接近闭塞时灰阶超声难以显示细小的管腔,常常无法与Ⅵ级完全闭塞相鉴别,而颈动脉管腔是否闭塞的诊断正确与否直接关系到治疗方案的选择。例如,不闭塞或者不全闭塞可以选用内膜切除和支架置入。所以,检查时使用CDFI尤为重要,能够显示不完全闭塞残留细小管腔内的血流信号,但CEUS通过使用造影剂增强对比显像,能进一步提高诊断的准确性和敏感性。365医学网 转载请注明二、超声在颈动脉外科术中监测的应用365医学网 转载请注明 在CEA术中应用超声监测,观察内膜切除端有无内膜分离、活瓣形成,了解内膜切除的范围(长度和深度),以避免切除不足或切除过度;CAS术中应用超声监测,了解内置支架的部位、范围、固定情况以便及时调整,保证手术成功。曾有学者对CEA术后死亡病例进行回顾性分析,发现其死亡原因是术后发生动脉内膜剥离形成活瓣,造成颈内动脉堵塞,导致一侧大脑急性缺血,出现大面积脑梗死。因此,在手术过程中,于血管缝合完毕之前,先行超声检查观察内膜切除端有无内膜自血管壁分离而形成活瓣,以提示术者及时采取措施,避免上述严重并发症危及患者生命。365医学网 转载请注明三、超声在颈动脉外科术后随访中的应用365医学网 转载请注明 一直以来,临床对颈动脉外科手术疗效的评价,常以患者症状是否减轻、肢体功能是否恢复作为评价标准,主观性较强,无法进行客观评价。超声技术的深入应用,可在术后疗效随访中发挥客观评估作用。365医学网 转载请(1)评价CEA术后内膜切除端情况,管腔内径及通畅度;观察CAS术后内置支架部位、范围、固定情况(有无扭曲,毁损,塌陷等并发症);了解狭窄管腔改善情况(血流充盈度,血流动力学变化)。365医学网 转载请注明(2)预防术后并发症。术后超声可早期发现局部附壁血栓,有无血流速度减慢;敏感发现颈动脉内膜结构改变,预防再狭窄。365医学网 转载请注明 (3)同步观察术后颈内静脉有无血栓形成,并应用弹性超声定量评价管腔不同部位所形成血栓质地软硬程度,以指导不同时期溶栓治疗。365医学网 转载请注明 颈动脉超声检查在颈动脉外科疾病围手术期发挥了重要的作用,但其应用仍具有一定的局限性,如超声图像相对于DSA和MRA来说,空间分辨率和对比分辨率有限;超声图像的显示和判断会受到操作者技巧和临床经验的影响。特别是颈动脉分叉处位置过高、受检查者肥胖颈部粗短、血管先天性异常或解剖变异时,更增加了超声检查的难度。随着超声新技术的不断发展和完善,今后应重视CDFI、CEUS、3DUS等多种超声新技术的联合使用,从而使颈动脉超声在血管外科应用中发挥更大的作用。365医学网 转载请注明 (本文原创曾发表于365医学网,学术文章号:W086288,2013-4-27)
在现代社会,随着生活水平的提高和工作压力的增大,加上不良生活方式,越来越多的人患上了颈动脉斑块。颈动脉斑块又导致颈动脉狭窄,轻则产生脑缺血症状,重则斑块脱落,导致脑梗塞,半边肢体瘫痪。如何预防脑梗塞呢?需要从以下几方面着手:1、 如果患者无症状,同时颈动脉狭窄>70%,或者患者有明显的脑缺血症状,同时颈动脉狭窄>50%,都建议行颈动脉内膜剥脱术或支架置入术。(脑缺血症状包括:半边肢体麻木、乏力,视物模糊,头昏,眩晕,耳鸣等)2、 如果达不到上述手术指证,可以药物治疗。阿托伐他汀 20mg 每日一次,阿司匹林肠溶片100mg 每日一次。半年复查一次。阿托伐他汀虽然是降脂药,但有稳定斑块的作用,血脂不高的患者也要用。3、 控制好血压、血糖、血脂、血同型半胱氨酸,这些都是脑血管病的危险因素。4、 生活方式改变: 1)戒烟、限酒。据最新研究,红酒对心脑血管健康有益,可适量喝些红酒,每日不要超过一杯。 2)多吃蔬菜、水果,少吃肥肉和油腻食物,少吃高盐、烟熏饮食,如腊肉、腊肠、咸菜等。 3)多运动:可采取稍缓和的运动方式,不要剧烈运动,如每日步行30-60分钟。 4)生活起居要规律:按时起床、按时吃饭、按时睡觉。 5)不要做剧烈晃动颈部的运动,更不要做颈部按摩。 6)多喝水,绿茶和白开水均可。 7)保持口腔卫生:正规使用牙刷、牙线、漱口水,预防牙龈炎。因为牙龈炎的患者,会有少量细菌进入血液,在颈动脉分叉处沉积,并促进斑块形成。 8)保持心情舒畅,不要过于焦虑。5、每年常规体检一次:至少包括血压、血糖、血脂,血常规、电解质、肝肾功,心电图、胸片、B超等。本文系阴金波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
脑盗血综合征是指各种原因引起的动脉血管狭窄或闭塞时,其远端动脉压力明显降低,因虹吸作用而使临近动脉的血流逆行至较低血压的动脉以代偿其血供,被盗动脉的供血减少并引起其供血区的缺血,当出现临床症状或体征时称为“盗血”综合征。锁骨下动脉盗血综合征是指一侧锁骨下动脉或无名动脉在其近心端发出椎动脉前出现狭窄或完全闭塞时,患侧椎动脉血流逆行(甚至将对侧椎动脉部分血液也盗取过来)至锁骨下动脉远心端供应患侧上肢,因而引起椎-基底动脉供血不足的症状,称锁骨下动脉盗血综合征。典型的锁骨下动脉盗血表现为椎-基底动脉供血不足和患侧上肢缺血的症状。当锁骨下动脉或无名动脉起始部发生部分或完全闭塞时,患侧上肢供血减少,不能满足需求,由于虹吸作用导致血流从基底动脉→向患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉逆流,以缓解症状。严重时还可导致血流从健侧椎动脉→基底动脉→向患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉逆流。诊断 发作性椎-基底动脉供血不足症状;肱动脉收缩压患侧可比健侧低>20 mm Hg;患侧上肢无力、发凉,上肢运动时易产生疲劳感,桡动脉搏动弱;锁骨上区可闻及血管收缩期杂音;TCD、颈部血管彩超及 DSA 检查有助诊断。治疗锁骨下动脉盗血综合征症状轻者无需手术治疗,但要避免患侧上肢剧烈活动。介入治疗临床症状较重者或反复发生脑供血不足者,锁骨下动脉狭窄>70%者或闭塞者,可考虑经皮血管内成形术+支架治疗。而慢性完全闭塞,动脉严重扭曲,动脉严重钙化,斑块易脱落者为禁忌证。狭窄部位过长或狭窄程度高者易导致手术失败。手术前应考虑患者的全身状况。心肺功能及有无其他严重疾病,年龄>80岁者手术风险增加。手术治疗 动脉内膜切除术,颈动脉-锁骨下动脉搭桥术等。药物治疗急性脑缺血发作1天内通常不用抗高血压药,除非有其他严重疾病,如脑梗死后出血、主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿、高血压脑病、心力衰竭。血压高要适度降压,如果颅压高,要先降颅内高压,如果血压下降没有达到目标值(血压降低 10%-15%),再降血压。要知道患者平时血压是多少,注意个体化的差异与治疗。脑缺血急性期血压反应性增高是梗死区域血液供应的最后保障。卒中后,脑循环自动调节机制受损,梗死组织周围缺血半暗区的血流灌注依赖于血压变化,动脉压升高可改善这个敏感区的血流量。卒中后血压适度增高是一种适应性反应对脑组织有保护作用。急性脑缺血,尤其大面积脑梗死、脑水肿高峰在发病后第 3 天,1 周左右消失,因此主张对于脑动脉狭窄>70%并且病情严重者7天内禁用血管扩张剂,此时血管扩张剂可能导致“盗血”现象加重。根据病因治疗原发病。老年发病者,以动脉粥样硬化为主要病因,应每晚服抗血小板药,常用药为阿司匹林100 mg,对于有出血倾向者、尿酸高者禁用,病情严重者可以早晚均服抗血小板药,每日服降胆固醇药,控制高血压,中药治疗,避免高脂饮食等。本文系胡永珍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颈动脉狭窄多是由于颈动脉管腔的狭窄而导致脑供血不足,其发病率较高,在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%,多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。颈动脉
对11类植入物的核磁检查建议 --中华放射学杂志2017.10 如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管,能否进行核磁检查呢?关于磁共振成像安全,2017年发布了一份中国专家共识 1.颅内动脉瘤夹 动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成,形状各异,其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险,目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查;非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5 T(含)以下的MRI检查。 如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹,应先进行X线平片检查,或查看近期(术后)的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。 对于有动脉瘤夹但属性不明的患者,应对其风险-获益比进行谨慎评估,告知受检者所有潜在风险,并由患者和(或)监护人签署知情同意书。 2.心脏植入式电子设备 心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪(CM)和植入式循环记录仪(ILR)等,种类越来越多,也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。 放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制,意识到每个MRI设备都有其独特性,不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。 3.人工耳蜗 人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转,需要通过有创手术方法进行复位,建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时,磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描,可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关,对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。 人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险,但在1.5 T(含)以下的磁场环境中还是比较安全的。 4.骨科植入物 骨科植入物(如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等)大多呈非铁磁性或少量弱磁性,由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上,通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影,影响周围组织的观察。另外,也有发生热灼伤的风险。 5.外科和介入器材 各种穿刺活检手术,包括各种MRI引导下的治疗(如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等),所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺,带有铁磁性的设备可能发生抛射,具有很大的危险性。 目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外,在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材,放射粒子的壳为钛合金材料,植入后行MRI检查是安全的。 6.输液泵和留置导管 输液泵通常植入于胸部皮下,由穿刺座和静脉导管系统组成,材料主要有合金、硅橡胶和塑料等,呈非铁磁性和弱磁性,因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵,因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。 7.牙科植入物 许多牙科植入物(如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等)含有金属和合金,有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上,具有很高的强度,通常在3.0 T(含)以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形,但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。 8.宫内节育器及乳腺植入物 金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0 T(含)以下MRI检查中引起明显不良反应,但可能产生伪影。 乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质,这些患者行MRI检查是安全的,但少数整形用的配件可能带有金属,应予以注意。 9.冠脉与外周血管支架 几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的,可在3.0 T(含)以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性,但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。 10.人工心脏瓣膜和瓣膜成形环 市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的,手术后任意时间都可在3.0 T(含)以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性,还是应在MRI检查前对材料进行确认。 11.眼内植入物 磁性眼内植入物,有可能在强磁场中发生移位,这类患者不宜进行MRI检查。 此外,考虑到射频场热效应(致热效应),共识指出,高热患者不宜行MRI检查,还需注意如下问题: 在MRI检查前,要将受检者体外所有不必要的导电材料移除;如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料,建议为其更换特定的检查服。 只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的,而且也不在射频辐射区域内或附近,受检者就可以进行MRI检查。 如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身(包括纹眼线),为了减少热量累积,建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温;同时告知受检者,MRI扫描可能会使48 h之内的纹身图案变得模糊。 一些药物贴片中含有金属,为避免MRI扫描时贴片过热发生危险,一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷;然而,这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。 文献来源:中华放射学杂志 全文《磁共振成像安全管理中国专家共识》
颈动脉狭窄是缺血性脑血管病最常见的原因。颈动脉内膜切除术(CEA)在降低卒中风险方面优于药物治疗,曾被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。但近20年来,随着介人技术和材料科学的迅猛发展,特别是随着脑保护伞的使用和改进,使得颈动脉支架植入术(CAS)成为治疗颈动脉狭窄的重要治疗手段。与颈动脉内膜剥脱术相比,颈动脉支架植入术有更为广泛的适应征。它避免了颈部手术切口及其引起的颅神经损坏、血肿压迫等并发症。它只需在局麻或轻度全麻下,行股动脉穿刺,预先置入脑保护伞于颈动脉狭窄处的远端,然后将金属支架植入狭窄的颈动脉内,支撑狭窄部位,起到使血流通畅的目的。因而其创伤较小,恢复快,对于那些因身体条件差不能耐受颈动脉内膜剥脱术的病人仍可考虑行此手术。另外,对于那些颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、颈动脉狭窄部位靠近颅底而使手术难度加大、放射线所致颈动脉病变等情况,是很好的支架植入适应征。总之,颈动脉支架植入术是治疗颈动脉狭窄的安全的、有效的方法。当然,它也有其不足之处:花费较昂贵;也同样存在脑卒中、偏瘫甚至生命危险;有些病例颈动脉狭窄过重,导致输送装置无法通过;另外,它同样也存在再狭窄等问题。所以,无论是支架植入还是外科手术,都要根据病人的具体情况选择适宜的治疗方法。
上海九院 神经内科 孙姬,刘建仁1、 颈动脉狭窄的概述颈动脉狭窄性疾病(Carotid stenotic disease)是指可引起脑卒中或短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。根据颈动脉狭窄是否引起相应的脑缺血临床症状将颈动脉狭窄分为无症状性颈动脉狭窄和症状性颈动脉狭窄。其中,症状性颈动脉狭窄是指患者在过去6个月内发生过与狭窄血管相关的短暂性或持续性同侧大脑半球或视网膜功能缺损。研究表明,症状性颈动脉狭窄与缺血性脑血管病的复发密切相关[1]。1)流行病学资料脑血管病已成为我国第一位致残和死亡原因,且发病有逐年增多的趋势。我国现存脑血管病患者700余万人,其中约70%为缺血性脑血管病,据国内外报道,20%-30%的缺血性脑血管病的直接发病原因是颈动脉狭窄,症状性颈动脉狭窄>70%的患者2年卒中发生率可高达26%[2]。来自北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(NASCET)的研究数据可知:在18个月的内科药物治疗期间,狭窄程度为70-79%的患者卒中风险为19%;狭窄程度为80-89%的患者卒中风险为28%;狭窄程度为90-99%的患者卒中风险为33%[3]。2) 颈动脉狭窄的病因及病理生理颈动脉狭窄的病因包括:动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、大动脉炎、颈动脉夹层、动脉扭曲、烟雾病及放射后纤维化等。其中,约90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致,多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。粥样硬化斑块内出血、纤维化和钙化引起狭窄进行性加重;附壁血栓和微栓子脱落导致动脉-动脉栓塞;血管壁溃疡、夹层及动脉瘤形成产生局部血流动力学改变等是颈动脉狭窄最终导致脑缺血发作的病理生理机制。2、 颈动脉狭窄的评估目前,临床上用于评估颈动脉狭窄的方法包括:彩色血流多普勒超声(CFDS)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。其中,DSA仍是目前诊断颈动脉狭窄的“金标准”。造影部位包括:主动脉弓、双侧颈动脉及椎动脉的颅内段和颅外段。DSA检查可观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质(狭窄部位、狭窄程度、斑块性质)、对侧颈动脉、椎基底动脉和颅内Willis环的完整性等。但需要注意的是,2015年美国预防服务工作组(USPSTF)发布新指南表明对于无症状的普通人是没有必要进行颈动脉狭窄的筛查的(D级推荐)。2011年国际颅外段颈动脉和椎动脉疾病处理指南推荐,对下列人群需要进行颈动脉狭窄筛查:(1)伴有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、有一级亲属在60岁前确诊动脉粥样硬化的家族史或有缺血性脑卒中家族史;(2)伴有颈部杂音;(3)伴有症状性PAD、冠心病或动脉粥样硬化性主动脉瘤;(4)怀疑或已知无症状性颈动脉狭窄>50%。 表一:颈动脉狭窄的评估方法检查可行性准确性风险超声应用广泛,可快速进行检查仅仅用于分叉部位的检查无MRA体内有金属植入物或严重肥胖无法应用无法区分亚完全阻塞和完全阻塞常无需造影剂CTA应用广泛,可快速进行检查对整个血管均有较好的分辨率需用碘造影剂DSA需要血管造影团队金标准卒中、心肌梗死,动脉损伤等危险0.5%-1.0%在颈动脉狭窄部位至少取正、侧位两个方向摄片,用于测量狭窄程度。欧洲颈动脉外科试验法(ECST)和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)是目前用于评价颈动脉狭窄程度的两种主要方法。根据血管造影(NASCET测量标准)可将颈内动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄,狭窄率<50%;②中度狭窄,狭窄率为50%-69%;③重度狭窄,狭窄率70%-89%;④闭塞前狭窄,狭窄率≥90%。3、 颈动脉狭窄的临床表现无症状性颈动脉狭窄无任何临床表现和体征。症状性颈动脉狭窄主要表现为颈动脉及其分支供血区的神经功能缺损症状及体征。如偏身运动障碍、偏身感觉障碍、失语(优势半球)、视觉障碍、认知功能障碍等,严重者可有昏迷甚至危及生命。4、 颈动脉狭窄的治疗首先,根据详细的病史、体检和辅助检查将颈动脉狭窄分成症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄。症状性颈动脉狭窄,脑卒中风险与狭窄严重程度相关;而无症状性颈动脉狭窄发生脑卒中取决于①动脉粥样硬化斑块是否为不稳定斑块;②颈动脉狭窄的严重程度;③侧枝循环的开放程度;④血流动力学状态等因素。颈动脉狭窄的治疗主要包括内科保守治疗和外科手术治疗。其中,内科治疗主要以积极治疗颈动脉粥样硬化的危险因素,包括戒烟、戒酒、控制体重、控制血压(目标值<140/90mmhg)、血糖管理(糖化血红蛋白<6.5%)、血脂管理(低密度脂蛋白<2.59mmol/l)和抗栓治疗等;外科血管重建术主要包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架植入术(CAS)。1953年Debakey首次成功实施了CEA,此后CEA广泛用于治疗颈动脉狭窄患者,直至1995年在JAMA发表的无症状颈动脉粥样硬化研究( ACAS)和1998年相继在新英格兰、柳叶刀上发表的NASCET和ECST研究分别证实CEA可有效预防颈动脉狭窄所导致的脑缺血事件,且疗效优于单纯药物治疗。1979年第1例颈动脉狭窄球囊扩张成形术实施;1989年第1个球囊扩张支架在颈动脉狭窄中运用。之后随着支架治疗技术和介入器械的飞速发展,CAS的安全性和有效性得到了进一步的提高。2014年美国心脏协会/美国卒中学会(AHA/ASA)在Stroke上发布缺血性卒中二级预防指南推荐对重度症状性颈动脉狭窄患者进行CEA治疗,而CAS可作为CEA高危患者的替代治疗手段[4]。2014年中国缺血性脑卒中预防指南和2015年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南均推荐:①对症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者,可考虑行CEA或CAS治疗(I级推荐,A级证据);②对症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者,同样可以考虑行CEA或CAS治疗(I级推荐,B级证据);③对无症状性颈动脉狭窄≥70%的患者,在充分评估患者手术风险与获益比的情况下,且在围手术期致残或致死率能控制在3%以下时,可以考虑行CAS或CEA治疗(Ⅱ级推荐,C级证据)[5-6]。2015年中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范指出针对颈动脉狭窄CAS的适应症包括:①症状性患者,曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状(TIA,包括大脑半球事件或一过性黑曚)的低中危外科手术风险患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过 50%,预期围手术期卒中或死亡率小于 6%;②无症状患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%,预期围手术期卒中或死亡率小于3%;③对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS,而不使用CEA;④对于TIA或轻微卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事件出现2 周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者,应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗;⑤CEA术后再狭窄,症状性或无症状性狭窄大于70%;⑥CEA髙危患者:年龄大于80岁,心排血量低(EF<30%),未治疗或控制不良的心律失常,心功能不全;近期心肌梗死病史,不稳定心绞痛;严重COPD;对侧颈动脉闭塞,串联病变;颈动脉夹层;假性动脉瘤等;⑦急诊患者,如假性动脉瘤、急性颈动脉夹层、外伤性颈动脉出血;⑧颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者[7]。参考文献1. Mono ML, Steiger I, Finding O, et al. Risk of very early recurrent cerebrovascular events in symptomatic carotid artery stenosis[J]. J Neurosurg,2013,119:1620-1626.2. Romero JR. Prevention of ischemic stroke: overview of traditional risk factors[J]. Curr Drug Targets,2007,8:794-801.3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators[J]. N Engl J Med,1998,339:1415.4. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul,45(7):2160-236.5. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.6. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组神经血管介入协作组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48(10):830-837.7. 脑卒中防治系列指导规范编审委员会.中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范. 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,2015.病例分享病例一1、病史简介:患者,男性,62岁,因“突发左侧肢体无力1天”来院。患者1天前突发左侧肢体无力,表现为不能持物、行走拖曳,休息后无缓解在次日左侧肢体无力进一步加重,表现为肢体上抬费力、独自站立及行走不能。患者既往有高血压10年,最高血压160/100mmhg,不规则服用“珍菊降压片”控制血压。有糖尿病10年,近期胰岛素控制血糖,空腹血糖5-6mmol/l。有吸烟史30年。入院查体:神清,左侧鼻唇沟浅,口角右侧歪斜,伸舌左偏,左侧上下肢肌力Ⅲ级,左侧病理征(+)。余神经系统未见异常。NIHSS评分:7分。心率:70次/分,齐。双肺呼吸音粗,未及啰音。患者入院后给予抗血小板聚集(拜阿司匹林100mg/日+波立维75mg/日),调脂稳定动脉硬化斑块(立普妥40mg/日),改善侧枝循环(恩必普),抗氧自由基(依达拉奉),控制血压(氨氯地平)。给予头颅MRI提示:右侧额叶、枕叶及基底节急性梗死。(图二)。头颅CTA提示:右侧颈内动脉海绵窦段中度狭窄,左侧大脑中动脉轻度狭窄。(图三)2、术前讨论:①患者老年男性,根据症状及体征定位在右侧大脑半球,定性考虑为血管性,结合影像表现明确为“急性脑梗死”。根据患者急性起病,病程呈波动进展性,入院后头颅MRI明确右侧颈内动脉供血区急性脑梗死,病灶累及皮层及皮层下,故考虑病因为动脉粥样硬化,存在主干病变可能性大,入院给予头颅CTA提示:右侧颈内动脉海绵窦段中度狭窄,考虑发病机制为:低灌注/动脉-动脉栓塞/栓子清除下降。 ②与患者充分沟通后同意行DSA进一步评估颅内外血管情况,如若明确有右侧颈动脉狭窄,则考虑为症状性颈动脉狭窄,如狭窄率达70%以上需考虑采取CAS治疗。 ③DSA及治疗风险:DSA是一种创伤性检查,可能会在术中有造影剂过敏、血管内膜损伤、斑块脱落导致脑卒中,如发现重度狭窄需进一步支架治疗则有可能在治疗操作中引发血管夹层、血管扩张致血管破裂出血、治疗成功后高灌注脑出血及支架再狭窄等并发症。3、术前准备:①患者术前禁食水10小时,签署手术知情同意书,备皮,留置导尿,穿好病号服。术前行常规检查(血常规、凝血功能、血型鉴定、肝炎病毒全天、肝肾功能、心肌酶、HIV、RPR、心电图及胸片、心肺功能评估、麻醉评估等);②术前及术中用药准备:0.9%生理盐水、肝素、尼膜同、欣维宁、阿托品、利多卡因、多巴胺、肾上腺素,硝酸甘油、安定、双抗(氯吡格雷75mmhg+拜阿司匹林100mg,术前3-5天)、他汀(立普妥40mg qn,术前);③手术器材准备:穿刺针、三通管、Y阀、加压输液袋、Terumo6F和8F血管鞘、5F猪尾巴导管、4F125cm单弯、泥鳅导丝、260交换导丝、8FGTIN导引导管、FilterWire EZ保护装置、Gateway球囊、颈动脉支架(Wallstent)、动脉缝合器、股动脉压迫器。4、手术治疗过程简述:局麻下,股动脉穿刺顺利,置入6F股动脉鞘,在超滑泥鳅导丝导引下导入5F猪尾及4F125单弯行全脑血管造影,发现右侧颈内动脉起始段高度狭窄(80%以上)(图四),考虑为症状性颈内动脉起始段重度狭窄,与家属沟通后同意行颈内动脉球囊扩张+支架植入术。更换8F股动脉鞘,全身肝素化,将4F125cm单弯置入8FGTIN导引导管,利用260交换导丝将8FGTIN送至右侧颈总动脉近端,局部再次造影证实右侧颈内动脉起始段高度狭窄同前,撤出260交换导丝,将保护装置导丝头端塑性,在“路径图”示综指引下,导入filterWire EZ保护装置,小心通过颈内动脉狭窄段后,放至狭窄远端距离病变4cm左右处,释放保护装置,然后手推造影观察前向血流情况,并简单查体(判断有无新发阳性体征)。选择适当球囊进行预扩,沿保护装置自带的微导丝送入Gateway球囊(4mm*20mm)至狭窄处,缓慢加压至6ATM扩张(图五-图六)。期间密切观察血压及心率。球囊预扩后撤出,沿保护装置导丝输送选择好的Wallstent支架(9mm*40mm),定位后释放。复查造影,右侧颈内动脉狭窄段明显改善,前向血流TICI3级。小心撤出支架推送器和保护装置,再次复查造影,显示狭窄明显改善,远端显影良好。撤除导引导管,缝合器缝合股动脉,压迫器加压包扎。(图七)5、术后管理:①监测血压、心率、氧饱和度及每小时行NIHSS评分;②观察股动脉穿刺部位有无渗血及足背动脉搏动情况;③低分子肝素皮下注射3天;④抗血小板聚集治疗:波立维(75mg)+拜阿司匹林(100mg)3月,之后改用拜阿司匹林终生服用;⑤他汀:立普妥(40mg)长期服用;⑥监测并控制血压:收缩压维持在100-120mmhg。病例二1、病史简介:患者,男性,76岁,因“头晕1月余”入院。头晕无视物旋转感,无耳鸣,无呕吐,无肢体活动障碍,无行走不稳等。在门诊行颈动脉超声提示:右侧颈内动脉起始部重度狭窄,双侧颈动脉多发斑块形成,双侧颈动脉阻力指数增高,双侧椎动脉阻力指数增高。进一步行颈动脉+椎动脉CTA提示:右侧颈内动脉近端混合斑块形成伴管腔重度狭窄,颈总动脉分叉处及两侧颈内动脉海绵窦段、床突上段钙化斑块形成,伴管腔狭窄。患者既往有冠心病,2017年5月行冠脉支架术史,平素服用波立维、拜阿司匹林抗血小板聚集,立普妥调脂稳斑,博苏降低心肌耗氧,欣康扩冠等治疗。有高血压病史10余年,长期服用厄贝沙坦,平素血压控制在120-130/70-80mmhg。吸烟30余年。查体:神清,对答切题,查体合作,定向力全。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,眼球各向活动正常,自发及诱发眼震(-),甩头试验(-),摇头试验(-);双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,克氏征(-),布氏征(-)。四肢肌张力对称,肌力ⅴ级,双侧腱反射(++),病理征(-)。双侧面部、肢体刺痛觉对称,位置觉正常,图形觉正常。双侧指鼻试验(-),跟膝胫试验(-),闭目难立征(-),原地踏步试验(-)。NIHSS评分0分。心率:72次/分,齐。血压:125/78mmhg。入院后给予抗血小板聚集(拜阿司匹林100mg/日+波立维75mg/日),调脂稳定动脉硬化斑块(立普妥40mg/日),扩冠(欣康),降低心肌耗氧(博苏),控制血压(厄贝沙坦)。颈动脉超声:右侧颈内动脉起始部重度狭窄,双侧颈动脉多发斑块形成,双侧颈动脉阻力指数增高,双侧椎动脉阻力指数增高。颈动脉+椎动脉CTA提示:右侧颈内动脉近端混合斑块形成伴管腔重度狭窄,颈总动脉分叉处及两侧颈内动脉海绵窦段、床突上段钙化斑块形成,伴管腔狭窄(图八)。(管腔内见不稳定斑块)2、术前讨论:①患者老年男性,此次因“头晕1月余”来院,根据患者病史描述及神经系统体检考虑患者为“非前庭系统性眩晕”,虽门诊颈动脉CTA提示:右侧颈内动脉近端混合斑块形成伴管腔重度狭窄,颈总动脉分叉处及两侧颈内动脉海绵窦段、床突上段钙化斑块形成,伴管腔狭窄。但并非为此次头晕的责任,故该患者颈动脉狭窄属于无症状性颈动脉狭窄。 ②与患者充分沟通后同意行DSA进一步评估颅内外血管情况,如若颈动脉狭窄超过70%,可考虑采取CAS治疗。 ③DSA及治疗风险:DSA是一种创伤性检查,股动脉穿刺尽可能一次穿刺成功,穿刺部位过高可能会导致腹膜后出血,反复穿刺可能会导致穿刺部位血肿及动静脉瘘形成。该患者可采取局麻手术,局麻患者如不能配合必要时改为全麻。患者因年纪偏大,并既往有高血压,冠脉支架术史,颈动脉CTA已经提示存在多发斑块,在术中导管导丝穿行中可能会导致血管内膜损伤、斑块脱落导致脑卒中,另外,如发现血管存在重度狭窄需进一步支架治疗则有可能在治疗操作中引发血管夹层、血管扩张致血管破裂出血、治疗成功后高灌注脑出血及支架再狭窄等并发症。3、术前准备:①患者术前禁食水10小时,签署手术知情同意书,备皮,留置导尿,穿好病号服。术前行常规检查(血常规、凝血功能、血型鉴定、肝炎病毒全天、肝肾功能、心肌酶、HIV、RPR、心电图及胸片、心肺功能评估、麻醉评估等);②术前及术中用药准备:0.9%生理盐水、肝素、尼膜同、欣维宁、阿托品、利多卡因、多巴胺、肾上腺素,硝酸甘油、安定、双抗(氯吡格雷75mmhg+拜阿司匹林100mg,术前3-5天)、他汀(立普妥20mg qn,术前);③手术器材准备:穿刺针、三通管、Y阀、加压输液袋、Terumo6F和8F血管鞘、5F猪尾巴导管、4F125cm单弯、泥鳅导丝、260交换导丝、8FGTIN导引导管、FilterWire EZ保护装置、0.014英寸PT2微导丝、STERLINGTM球囊、颈动脉支架(Wallstent)、动脉缝合器、股动脉压迫器。4、手术治疗过程简述:局麻下,股动脉穿刺顺利,置入6F股动脉鞘,在超滑泥鳅导丝导引下导入5F猪尾及4F125单弯行全脑血管造影,发现右侧颈内动脉起始段高度狭窄(90%以上)并管腔内斑块形成(图九),考虑患者为无症状性颈内动脉起始段重度狭窄,存在不稳定斑块,卒中风险高,与家属沟通后同意行颈动脉球囊扩张+支架植入术。更换8F股动脉鞘,全身肝素化,将4F125cm单弯置入8FGTIN导引导管,利用260交换导丝将8FGTIN送至右侧颈总动脉近端,局部再次造影证实右侧颈内动脉起始段高度狭窄同前,撤出260交换导丝,利用0.014英寸PT2微导丝通过狭窄段,同轴导入2mm*20mm STERLINGTM球囊至狭窄处,缓慢加压至6ATM扩张,复查造影可见狭窄稍有改善(图十)。期间密切观察血压及心率。图十 PT2微导丝+STERLINGTM球囊到位撤出球囊,同轴导入filterWire EZ保护装置,小心通过颈内动脉狭窄段后,放至狭窄远端距离病变4cm左右处,释放保护装置,然后手推造影观察前向血流情况,并简单查体(判断有无新发阳性体征)。经保护装置导丝导入5mm*30mm STERLINGTM球囊至狭窄处以6ATM扩张2次,复查造影,血流明显改善。撤出球囊,导入9mm*40mm Wallstent支架至狭窄处定位后释放,复查造影,狭窄明显改善,但支架远端与保护装置之间血流缓慢,考虑保护装置内有血栓,立即撤出支架推送器和保护装置,再次复查造影,显示狭窄明显改善,远端显影良好,前向血流TICI3级。撤除导引导管,缝合器缝合股动脉,压迫器加压包扎(图十一-图十三)。图十三 Wallstent支架到位后复查造影5、术后管理:①监测血压、心率、氧饱和度及每小时行NIHSS评分;②观察股动脉穿刺部位有无渗血及足背动脉搏动情况;③低分子肝素皮下注射3天;④抗血小板聚集治疗:波立维(75mg)+拜阿司匹林(100mg)3月,之后改用拜阿司匹林终生服用;⑤他汀:立普妥(40mg)长期服用;⑥监测并控制血压:收缩压维持在100-120mmhg。小结颈内动脉的分段目前临床推荐使用的是1996年Bouthillier提出的命名方法,将颈内动脉(ICA)分为7段。C1段:颈段,C2段:岩段,C3段:破裂孔段,C4段:海绵窦段,C5段:床突段,C6段:眼段,C7段:交通段。目前多数学者将C2段以远(包括C2段)作为颅内动脉。(见图十四)动脉粥样硬化是颈动脉狭窄最常见的病因,而动脉粥样硬化狭窄的高危因素包括:高血压、糖尿病、卒中家族史、心脏病史、高血脂、吸烟等。我们的两例患者均有高血压、吸烟、糖尿病。研究表明:症状性颈动脉狭窄程度为70-79%的患者卒中风险为19%,狭窄程度为80-89%的患者卒中风险为28%,狭窄程度为90-99%的患者卒中风险为33%。狭窄程度越高卒中的风险也越大。颈动脉支架置入术(CAS)是一种微创的颈动脉狭窄治疗方法,其有效性和安全性已经得到多个随机对照实验研究证实。颈内动脉起始部是颈内动脉粥样硬化的好发部位,由此引起的颈内动脉狭窄是脑血管病的常见原因。另外,颈内动脉的C2、C4段也是动脉狭窄的好发部位。根据Gomez等报道,颅内段颈内动脉狭窄中,98.5%位于海绵窦段,21.2%位于岩段,9.0%位于床突段。我们的两例患者均是颈内动脉起始部的重度狭窄(> 80%),例一是症状性颈动脉狭窄,例二是无症状性颈动脉狭窄,并且这两个病例从临床及影像学上均提示狭窄处存在不稳定斑块。临床上用于评估颈动脉狭窄的方法包括:彩色血流多普勒超声(CFDS)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。其中,DSA仍是目前诊断颈动脉狭窄的“金标准”。例一患者头颅MRI提示多发散在皮层、皮层下病灶,结合患者病程有进行性加重表现,考虑患者发病机制为:低灌注/动脉-动脉栓塞/栓子清除下降。颅脑CTA提示右侧颈内动脉海绵窦段狭窄,但经DSA证实为右侧颈内动脉起始段狭窄。该患者为症状性颈动脉狭窄,并且狭窄率> 80%,有支架植入治疗指针。例二患者以非前庭系统性头晕入院,颈动脉CTA提示存在右侧颈内动脉起始段重度狭窄,经DSA证实患者右侧颈内动脉起始部重度狭窄并伴有不稳定斑块存在,虽然患者头晕与该处狭窄无相关性,为无症状性颈动脉狭窄,但考虑患者卒中风险高,故也有颈动脉支架植入治疗指针。颈动脉支架治疗(CAS)的术前准备包括:①一般准备:禁食水10小时;手术部位备皮;签署知情同意书;②术前药物应用:一般在术前3-5天需联合使用拜阿司匹林(100-300mg/天)加氯吡格雷(75mg/天)抗血小板聚集;③术前血压与心率的控制:术前血压不易过低,以防止低灌注诱发脑梗死,心率如低于50次/分或有严重传导阻滞则需运用临时起搏器;④术前相关检查:血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血型鉴定及心肺功能等;⑤麻醉方式的选择:颈动脉狭窄颅外段支架置入术一般选择局麻,颅内段一般选择全麻,另外如果患者意识差,不能配合手术以及手术难度比较大,操作时间长的患者也需要全麻;⑥手术如路及器械的准备:手术常以股动脉作为血管入路,但如果双侧股动脉闭塞或入路条件差,则可以考虑桡动脉入路手术。手术器械需要准备:股动脉鞘、泥鳅导丝、260交换导丝、0.014英寸的微导丝、猪尾巴造影管、4F/5F125的单弯、8F导引导管、保护装置、球囊、支架。我们的两例患者均严格按照以上内容进行术前准备,患者均术前拜阿司匹林(100mg/天)加氯吡格雷(75mg/天)抗血小板聚集3天,以股动脉入路并术中均采用局麻方式进行手术。颈动脉支架治疗(CAS)的术中治疗:①术中监测:术中需监测心率、血压及患者神经功能状态;②术中用药:肝素钠、生理盐水、尼莫地平、欣维宁(备用)、苯巴比妥、阿托品、多巴胺、杜冷丁、利多卡因、地塞米松、亚宁定、尿激酶(备用);③手术过程:常规消毒铺巾,利多卡因局麻,股动脉穿刺成功后置入股动脉鞘,利用猪尾造影导管、单弯及泥鳅导丝行全脑血管造影,获得最佳角度测量病变血管狭窄率及长度,在“路径图”指引下导引导管到位后造影查看判断,如保护装置(EPD)能通过狭窄段则根据病变结构选择合适的EPD,将EPD导丝头端塑形,“路径图”指引下将EPD小心通过狭窄段送至据狭窄病变远端4cm左右,释放EPD,随后手推造影并检验查体(判断有无新发体征);如保护装置无法通过狭窄段则需要先使用0.014英寸微导丝导入球囊进行预扩张,在操作中需要密切监测心率、血压的变化,以防颈动脉窦反应导致低血压及心率下降,一单发生随时使用阿托品及多巴胺;球囊预扩后撤出微导丝及球囊,同上述方法送入EPD到位后,通过EPD导丝输送适合病变的支架,支架到位后平稳释放,手推造影评估后回收EPD及撤出支架推送器,再次行造影检查,观察支架扩张后血管管腔恢复情况及颅内灌注情况,最后撤出导引导管,拔鞘后血管缝合器缝合,压迫器加压包扎。我们两例均采用同轴长鞘技术放置导引导管,该技术使得导引导管由主动脉弓向颈总动脉推进这一过程易于掌握,减少了斑块脱落、远端栓塞的风险;另外,放置于颈总动脉的长鞘导管可为支架置入过程提供有力的支撑作用。治疗过程中采用脑保护装置避免了操作过程中栓子脱落进而导致颅内栓塞事件。目前,常用的脑保护装置主要包括3类:远端阻塞球囊、远端滤器装置、近端阻塞球囊。两例患者均选用了远端滤器装置:Filterwire EZ。 Filterwire EZ抗栓塞保护装置是美国Boston Scientific公司生产,由血栓过滤网、保护导丝、导入鞘、回收鞘和扭控器组成。球囊扩张导管简称球囊,从结构上分为头端、球囊囊体、连接段、输送杆4部分。根据其推送系统分为整体交换型(OTV)和快速交换型(RX)。术中选择由小至大球囊扩张既可防止球囊意外破裂,也避免了狭窄部位的夹层;同时,扩张时间不宜过长,一般持续5-20秒。两例患者均使用了球囊,其中例二采用球囊预扩后置入保护装置,随后根据手推造影再次球囊扩张后植入支架。颈动脉支架置入术一般选用自彭式支架,与球囊扩张支架相比不易变形或弯折。Wallstent支架是目前常用的自膨式支架,是由美国Boston Scientific公司生产的一款编织型的闭环自膨式钴铬合金支架。自膨式支架可减少与颈动脉硬化斑块的接触,减少栓子脱落的风险,并与血管壁充分贴合。两例患者均选用了Wallstent支架。颈动脉支架治疗(CAS)的术后管理:①监测血压(严格控制血压防止高灌注,稳定收缩压在90-120mmhg)、心率及神经系统症状体征;②穿刺部位护理:注意观察穿刺部位出血情况及足背动脉搏动情况,压迫器加压包扎24小时后去除;③低分子肝素皮下注射3-5天(q12h);④抗血小板聚集:拜阿司匹林(100-300mg/天)、波立维(75mg/天)3月,之后改用拜阿司匹林长期服用;⑤调脂及抗动脉硬化:他汀长期服用;⑥定期复查:术后6个月复查DSA,颈动脉超声每年1次。(上海九院 神经内科 孙姬,刘建仁)
颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy,CEA)和颈动脉支架置入术(Carotid artery stenting,CAS)皆是治疗颈动脉狭窄的有效方法。但是,动脉粥样硬化样性疾病是一种慢性进展性多发性血管性疾病,多侵犯体内大中型动脉,颈动脉与冠状动脉都是体循环系统的中型肌弹力动脉,当合并累及冠状动脉时,应当在何时、用怎样的方式处理颈动脉粥样硬化性狭窄,还没有统一的定论。本文参阅近年来相关文献,对现有的颈动脉合并冠状动脉狭窄的治疗方案进行综述,以期能够对该合并病的治疗有一定的参考价值。一、发病率及当前面临的困扰颈动脉和冠状动脉联合病变随着生活方式的改变以及老龄化人口比例的增加,其发病率呈升高趋势。据统计,两处血管同时出现病变的发病率大约为1.7%-12%[1],同时,Huh J. et al. 指出,在需要接受冠状动脉搭桥手术(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)的患者中,约8%的病人合并有颈动脉狭窄>70% [2]。另一方面,在颈动脉狭窄的人群中,高达66%-77%的病人同时患有冠状动脉疾病[3, 4]。虽然各文献报道的颈动脉合并冠状动脉狭窄的发病率各不相同,但可以肯定的是,冠状动脉狭窄程度与颈动脉内膜增厚、斑块检出率和病变性质呈正相关,随着冠状动脉狭窄程度加重,颈动脉粥样斑块检出率明显增加[5],说明颈动脉粥样硬化病变与冠状动脉粥样硬化病变的发展相一致。心脑血管疾病是严重影响人类健康及生活质量的常见病。对于合并有冠状动脉疾病的颈动脉狭窄的病人,应该如何干预治疗,一直是困扰临床医生的难题。如果直接处理颈动脉狭窄,那么患者在术后出现心肌梗塞的风险显著增加;然而,颈动脉狭窄的程度与CABG术后出现中风的风险亦呈正相关。由于颈动脉狭窄的存在(<50%),CABG术后患者发生中风的机率大概为2%;当单侧颈动脉狭窄≥50%时,中风风险增加两倍;若为双侧颈动脉狭窄,风险则上升至三倍;而如果是一侧颈动脉阻塞,中风的发生率甚至会上升到12% [6]。因此,明确颈动脉和冠状动脉联合病变的治疗策略,以减少病人术后并发症,显得尤为重要。二、治疗方案及影响因素围手术期并发症主要包括缺血性中风,短暂性脑缺血发作,心肌梗塞以及死亡。无论采取哪种治疗措施,首要目的就是降低围手术期并发症的发生率以及延长患者的生存时间,尽可能提高病人的生存质量。大部分人认为,同时处理颈动脉狭窄与冠状动脉疾病时,出现并发症的风险比治疗任何单一疾病明显增高。目前的治疗方案主要包括:同期或分期处理颈动脉狭窄和冠状动脉狭窄,其中又分为同期或分期CEA-CABG、CABG-CEA以及同期或分期CAS-CABG,此外,非体外循环CABG也被视为一种安全有效的技术。但是,目前关于CABG、CEA以及CAS的指南并没有给出最理想的治疗策略[7-10]。2.1、颈动脉内膜剥脱术与冠状动脉搭桥术的应用 CEA和CABG可以同时进行,也可以分成两步执行,先行CEA然后行CABG,或者反之。与单独行CABG相比,同时施行CEA-CABG发生并发症的风险明显增高[11],但是,现行的外科指南仍推荐对症状性颈动脉狭窄或无症状性颈动脉狭窄≧80%、且同时需行CABG的人群,可给予分期或同期CEA以降低围手术期的并发症发生率(Ⅱa/C)[7]。然而,必须注意的是,血管重建的策略必须要因人而异[8]。在一项最近的Meta分析中,作者统计了53篇文献(2000-2009年)共41901例接受颈动脉和冠状动脉干预治疗的患者,同期和分期行CEA-CABG是被采用最多的治疗策略,共有40681例,其中同期CEA-CABG为34555例,分期CEA-CABG为6126例。在这项分析中,同期或分期CEA-CABG的死亡率分别为5.1%、6%,没有统计学意义;但是,前者的中风率明显高于后者(3.8% vs 0.2%)[12]。另有研究表明,当CEA和CABG同时进行,患者的死亡率最高,可达4.6%;而如果分期完成CEA和CABG,虽然中风及死亡的发生率最低(6.1%),却可引发心肌梗塞的高发病率(6.5%)[13]。与此不同的是,Giulio Illuminati et al [14]认为,对于单侧无症状性颈动脉狭窄合并冠状动脉狭窄者,在CABG前或与CABG同时行CEA,可以有效的预防术后中风的发生。他们将185名基础特征相似、单侧颈动脉狭窄>70%而无脑缺血症状的病人随机分成两组,A组94例患者接受同期或分期CEA-CABG,B组接受反分期手术治疗。A组有一例术后出现心脏衰竭而死亡,术后90天内无中风发生。无论是分期还是同期手术,术后30天中风、心肌梗塞以及死亡的发生率大约在10.2-11.5%[13]。所以,同期或分期CEA-CABG是安全有效的治疗策略,之所以出现不同的并发症发生率,可以认为是由选择病人的标准不同造成的。还有一种策略是“反分期”方式,即首先给予冠状动脉搭桥术,然后进行颈动脉内膜剥脱。这种方法可以显著减少围手术期心肌梗塞的发生(0.9%),却不可避免地提高了围手术期中风的发生率(5.8%)[13]。虽有研究表明这种方案也可以起到良好的作用,但是,大部分学者并不支持这种方案,因为延迟的CEA与患者术后中风的发生率呈正相关[14]。在Giulio Illuminati et al的随机对照研究中,91例患者接受反分期CEA-CABG,两手术的间期1-3月不等,尽管术后出现一例死亡,然而CABG术后90天共有7例发生同侧脑缺血中风,其中3例为CABG术后即发生,所以我们可以认为,反分期CEA-CABG并不是一项安全有效的策略。2.2、颈动脉支架置入术与冠状动脉搭桥术的应用近年来,颈动脉支架置入术(CAS)因其安全有效且创伤较小,亦被广泛用于颈动脉合并冠状动脉狭窄的治疗,尤其适用于伴有手术高风险的患者,如糖尿病、高血压、不稳定型心绞痛、周围血管疾病、吸烟、高龄等,甚至比分期或同期CEA-CABG更有优越性[15]。目前,采用最多的方案是先行CAS,在接受一段时间的“双抗血小板治疗”后,再对冠状动脉进行干预。但是,CAS与CABG的间隔时间从一个星期到两月不尽相同,在Ziada,K.M. et at.关于分期CAS-CABG与联合CEA-CABG的对比研究中,CAS与CABG的平均间隔时间为39天(±22天)[16],而在Van der Heyden, J. et al.对分期CAS-CABG的分析中,平均间隔时间为22天 [17];同时,对于“抗血小板治疗”的选择也持有争议,在上述两项研究中,所有患者在接受CAS前均口服阿司匹林与氯吡格雷,另一方面,Ziada, K.M.认为“双抗”治疗需在CAS后持续2-3周,只在CABG前停用氯吡格雷;Van der Heyden, J.则是在CABG前停用所有抗血小板药物。抗血小板治疗在该治疗方案中起着不可替代的作用,因其不只增加围手术期出血的风险,同样也会导致严重的心肌梗塞(3%)[12]。虽然目前对抗血小板治疗方案尚有争议,对某些病人来说,CAS-CABG仍是一种安全有效、甚至是最佳的治疗手段。I. Velissaris [15] 回顾分析了2003-2008年共70名症状性颈动脉狭窄≧60%及无症状性颈动脉狭窄≧70%的患者,所有患者均适合且接受了同步CAS-CABG,结果显示只有一例出现了对侧的小梗塞灶,术后30天亦没有发生死亡及心肌梗塞病例,有力地证明了CAS-CABG亦可用于颈动脉合并冠状动脉狭窄。对于双侧颈动脉狭窄合并冠状动脉疾病的治疗,更是一项亟需解决的复杂难题。首先对一侧颈动脉施行CAS,然后择期行对侧CEA与CABG的治疗。据Shichinohe H et al.报道[18],两例接受CEA和CAS分别处理两侧颈动脉严重狭窄的患者中,无一例病人出现围手术期并发症。因此,CEA、CAS与CABG的有机结合,对于复杂的颈动脉合并冠状动脉疾病,是一项非常有价值的可选方案。为了降低CAS所带来的不利影响,有两点重要的因素值得我们注意:第一,CAS并不适用于所有严重的颈动脉狭窄。对于合并有不稳定性心绞痛而急需行CABG的患者,CAS确实要优于CEA [19];然而,如果病人的血管走行结构复杂、肾功能衰竭或者动脉通路难以建立,那么就不应考虑施行CAS。第二,脑保护装置的应用,可以有效的减少因栓子脱落造成的脑血管梗塞的发生。此外,还应充分考虑到CAS手术对病人心功能的影响,因为在颈动脉支架释放后及后扩张时,会对颈动脉窦产生刺激,这就可能导致持续的低血压而使冠状动脉血供不足,诱发冠状动脉支架内的血栓形成,所以,临床医生要充分考虑CAS支架的选择、后扩张的程度以及术后低血压的处理。2.3 颈动脉与冠脉支架置入术的联合应用是否可同期或分期进行经皮颈动脉与冠脉介入治疗(CAS-PCI),目前仅有少数文献报道,并且对病人的选择也非常谨慎、严格。Shawl FA et al. [20] 在1996年首次报道了5例接受颈动脉与冠状动脉联合介入治疗的病人,认为在对于病情危急且不宜手术的病人,可考虑此方案,但尚需进一步的研究。其它的回顾性分析亦表明,在充分评估患者病情的情况下,CAS-PCI是一项安全有效的治疗措施[21-23]。因此,对于CAS-PCI,只有在病人禁忌手术或手术风险极大的情况下才可考虑施行,其安全性及长期有效性尚需大量深入的研究。2.4 其它影响因素越来越多的专家开始注意到,除颈动脉狭窄的存在会增加围手术期中风的发病率外,主动脉弓的动脉粥样硬化栓塞也是一项非常重要的单独影响因素,并且CEA、CAS或CABG本身就可能引起缺血性中风及冠脉综合征的发生。实际上,任何一种手术策略都不是完美的,不能解决所有的问题,这就要求我们更要注意一些细节。因为外科大夫的经验不足或技术能力不够,导致动脉粥样硬化斑块栓子脱落,后果是不堪设想的;而由手术操作导致的心房颤动等也应该是临床大夫所应该避免的。此外,体外循环的建立可以引起血液动力学的改变、血液的凝固及心血管系统自我调节的紊乱,其持续时间越长,术后出现并发症的机率越高[12, 14, 24],因此,如条件允许,施行非体外循环CABG是最佳选择。在同期、非体外循环CEA-CABG的情况下,病人出现中风及死亡的机率分别只有0.4%、2.3%[12]。同时,Ricotta, J.J. et al. 指出:病人本身内在的因素亦是影响术后并发症的关键所在[25]。比如:颈动脉与冠状动脉病变的程度,心脏的射血分数,是否有心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作史及中风史,是否伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝肾功能不全,甚至病人的年龄、性别以及吸烟与否都能对患者的预后产生不同的影响。其在排除了危险因素差别的情况下,分别对744例接受单一CABG与744例CEA-CABG的人群进行了比较,指出CEA并不额外增加患者术后的各种并发症的风险,中风、心肌梗塞和死亡的比例分别是5.0% vs 5.1%,1.1% vs 0.54%,3.9% vs 4.4%。三、结论综上所述,对于颈动脉合并冠状动脉狭窄,任何一种治疗策略都不是完美的。CAS-CABG似乎能更好的降低并发症率、改善病人的预后,可以作为CEA-CABG之外的另一选择。但是,CAS-CABG目前还未广泛开展起来,也没有提出明确的适应征,故还没有足够的证据表明CAS优于CEA。更何况,各研究中心的专业水平参差不齐,病人的入选标准也不尽相同,他们得出的结论也是不完全相同的。在这种情况下,很难对各种不同的治疗方案进行比较,更无法规定确切的指导方针,所以处理这种复杂病情的时候必须要做到病人个体化治疗,综合考虑各方面的因素,选择对病人最有利的治疗方案。随着医学的发展及新兴技术的出现,只有进行多中心的、样本量更大的随机对照研究,才有可能对现行的治疗策略做出具有说服力的指导建议,彻底解决困扰我们的围手术期高并发症发生率的问题。
颈动脉支架和颈动脉内膜剥脱的新进展Mayo Clinic Article Date: 02 Dec 2010 - 3:00 PST影响治疗效果的重要因素之一是---年龄。CREST研究结果明确显示,对于年龄小于70岁的症状性颈动脉狭窄患者,支架治疗是有效的。年龄大于70岁的颈动脉狭窄患者,研究表明,手术可以降低脑梗的发生率。但是,加上手术可能带来的心脏意外,病人的总收益并没有比支架更好。Dr Perkins from the Mayo Clinic Department of Anesthesiology,指出没有任何临床研究将操作经验列为比较项目。然而,相对于颈动脉内膜剥脱,支架植入术更为年轻,而且正在发展中。因此,在有经验的中心进行治疗,患者的获益也将会更多。无论是手术内膜剥脱,还是支架植入。 每一例颈动脉狭窄患者均有各自的特点,文章的作者希望医生和患者能从个体出发,选择更为适合自身的治疗方式。同时,也希望医生能建议患者前往更为有经验的治疗中心进行医治。颈动脉支架和颈动脉内膜剥脱同样可以有效的预防颈动脉狭窄所导致的脑梗。选择得当,患者一定会受益。